BŁĘKITNA WSTĄŻKA
Strona główna
Adresy poradni

Menu

artykuły

wywiady

badania

przepisy kulinarne

linki




Nie przeceniałbym roli genetyki

Rozmowa z profesorem Janem Steffenem, przewodniczącym Rady Naukowej Centrum Onkologii.


Na czym polegają onkologiczne testy genetyczne i co one wykrywają?
Testy genetyczne stosowane w onkologii polegają na poszukiwaniu nosicielstwa mutacji w genach, które warunkują zwiększone, a czasem bardzo wysokie ryzyko zachorowania na jeden lub kilka typów nowotworów złośliwych. Mutacje tych genów są przekazywane części dzieci przez jednego z rodziców. W związku z tym w rodzinach nosicieli mutacji częściej i wcześniej niż w innych rodzinach występują zachorowania na nowotwory złośliwe. Testy genetyczne są jednak tylko pomocniczym elementem onkologicznym w poradnictwie genetycznym, gdyż dotychczas nie znamy wszystkich genów, które warunkują dziedziczne predyspozycje do powstawania nowotworów. Podstawową metodą rozpoznawania predyspozycji dziedzicznych pozostaje więc zebranie szczegółowych danych o wcześniejszych zachorowaniach na nowotwory w rodzinie, np. w przypadku raków piersi i jajnika występowanie dziedzicznej predyspozycji sugerują: 1) trzy zachorowania na raka piersi i/lub jajnika w rodzinie; 2) dwa zachorowania, w tym jedno przed 50. r.ż.; 3) kolejne zachorowania na raka najpierw jednej, a następnie drugiej piersi; 4) zachorowania przed 40. r.ż. Są to cechy występujące w rodzinach około 10-20% wszystkich kobiet, które zachorowały na te nowotwory.

Jaka jest więc rola testów genetycznych w wykrywaniu osób szczególnie zagrożonych rakiem?
Wykrycie nosicielstwa mutacji umożliwia ustalenie, kto spośród członków danej rodziny jest obciążony szczególnie wysokim ryzykiem zachorowania, które może sięgać 80%, oraz wykluczenie takiego ryzyka u członków tej rodziny, którzy nie są nosicielami i mogą być wyłączeni z programów opieki ukierunkowanych na wczesne wykrywanie nowotworów. W większości rodzin, w których na podstawie wywiadu można rozpoznać predyspozycję dziedziczną, nie znajduje się jednak nosicielstwa znanych genów silnych predyspozycji, np. w rodzinach, w których miały miejsce trzy (lub więcej) zachorowania na raka piersi, nosicielstwo mutacji genu BRCA1 występuje tylko z częstością około 20%, natomiast w rodzinach, w których wystąpiły równolegle zachorowania na raka piersi i raka jajnika - z częstością około 40-50%. Nie oznacza to jednak, że rodziny, w których takich mutacji nie wykazano, nie są obciążone ryzykiem. Jednakże w przypadkach niektórych typów rodzinnych zachorowań na raka jelita grubego częstość występowania znanych genów silnych predyspozycji - oznaczonych symbolami APC oraz MLH1, MSH2 i MSH6 - jest znacznie wyższa. W codziennej praktyce nie badamy nosicielstwa genów słabych predyspozycji, powodujących np. 2-3-krotny wzrost ryzyka zachorowania na dany nowotwór, gdyż liczba takich genów jest bardzo duża - np. około 100 genów może warunkować niewielką predyspozycję do zachorowań na raka piersi. Ponadto mamy świadomość, że tylko część genów, które warunkują zwiększone ryzyko zachorowań na nowotwory, została dotąd poznana. Ponadto geny bardzo silnych predyspozycji do rozwoju nowotworów nie są szczególnie częste w populacji. Na przykład w naszych badaniach, prowadzonych wspólnie z innymi ośrodkami z 7 regionów Polski, stwierdziliśmy, że częstość nosicielstwa mutacji genu BRCA1 w populacji mieści się w granicach od 1/600 do 1/1000 i tylko w niektórych regionach jest nieco wyższa. Prowadziliśmy też badania, w których określaliśmy częstość nosicielstwa mutacji genu BRCA1 wśród kobiet chorych na raka piersi. Wynika z nich, że zależnie od regionu mieści się ona w przedziale 2-5%. To jest bardzo ważny wniosek, bowiem część kobiet sądzi, że jeżeli przebadają się pod kątem nosicielstwa mutacji genu BRCA1 i okaże się, że nie są nosicielkami takich mutacji, to będzie to oznaczać, że nie zachorują na raka piersi. Tymczasem w 95-98% przypadków zachorowań na raka piersi mutacje genu BRCA1 nie występują. Badania nosicielstwa mutacji genu BRCA1 bez wskazań i w oderwaniu od profesjonalnego poradnictwa genetycznego nie wnoszą znaczących informacji, natomiast mogą - zwłaszcza w przypadku wyniku negatywnego - dawać poczucie fałszywego bezpieczeństwa.

Czy uprawniony jest sąd, że uwarunkowania dziedziczne odpowiadają za wszystkie (bądź większość) zachorowań na nowotwory, a my po prostu jeszcze nie poznaliśmy mutacji genów, które są za to odpowiedzialne?
Osobiście uważam, że większość zachorowań na nowotwory jest współuwarunkowana czynnikami dziedzicznymi i środowiskowymi. Nie przeceniałbym jednak roli komponenty genetycznej. Podam taki przykład - nasze geny nie zmieniają się od tysięcy lat, a liczba zachorowań na raka piersi w Polsce w ciągu ostatnich trzydziestu lat wzrosła blisko czterokrotnie. Wniosek nasuwa się taki, że o zapadalności na nowotwory decydują głównie inne czynniki. Co więcej, istnieje szereg dowodów, że na poziom ryzyka zachorowania także nosicielek mutacji genu BRCA1, który jest bardzo silnym genem predyspozycji, wpływa wiele dodatkowych czynników niegenetycznych, takich jak wczesny wiek urodzenia pierwszego dziecka, karmienie piersią, prawidłowa waga ciała, aktywność fizyczna (zwłaszcza w okresie pokwitania). Wymienione czynniki, nawet w przypadku nosicielstwa mutacji, obniżają ryzyko zachorowania.

Na jaką pomoc mogą liczyć te osoby, u których występuje szczególnie wysokie ryzyko zachorowania na raka?
W 2003 roku na wniosek Centrum Onkologii w Warszawie i Polskiej Unii Onkologii zostały ustanowione programy opieki nad rodzinami wysokiego, dziedzicznie uwarunkowanego ryzyka zachorowania na raka piersi i raka jajnika oraz na raka jelita grubego i raka trzonu macicy. Mają one status Programów Zdrowotnych, a to oznacza, że są finansowane przez Ministerstwo Zdrowia i powszechnie dostępne. Celem tych programów, obecnie realizowanych przez około 20 onkologicznych poradni genetycznych w kraju, jest rozpoznawanie rodzin, w których występuje wysokie ryzyko zachorowania na wyżej wymienione nowotwory, głównie w oparciu o analizę danych o wcześniejszych zachorowaniach na te nowotwory w rodzinie. Kryterium włączenia do programu jest ryzyko zachorowania na nowotwór około 4-5-krotnie wyższe niż ryzyko w całej populacji; w przypadku raka piersi prawdopodobieństwo zachorowania na ten nowotwór wynosi około 20%. W ramach tych programów wykonuje się także, oczywiście za zgodą pacjentów, badania nosicielstwa mutacji genów silnych predyspozycji, które - jak już o tym mówiliśmy - mają jedynie znaczenie pomocnicze, a ich negatywny wynik nie wyklucza z programów opieki. Najważniejszym elementem tych programów są coroczne specjalistyczne badania diagnostyczne ukierunkowane na wykrywanie nowotworów w możliwie najwcześniejszym stadium ich rozwoju. W przypadku wysokiego ryzyka raka piersi i raka jajnika są to mammograficzne i ultrasonograficzne badania piersi, badanie ginekologiczne, ultrasonografia przezpochwowa i badania stężeń we krwi CA125, który jest "markerem raka jajnika". W rodzinach wysokiego ryzyka zachorowania na raka jelita grubego, a także trzonu macicy najważniejszymi elementami badań diagnostycznych są kolonoskopia i równolegle badanie ginekologiczne, badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej, a w przypadkach niektórych typów obciążeń także gastroskopia. Według naszych oszacowań do grupy przynajmniej czterokrotnie zwiększonego ryzyka zachorowania na raka piersi kwalifikuje się w skali całego kraju do 100 000 kobiet. Takie ryzyko występuje w około 10-20% rodzin pacjentek chorych na raka piersi. Mniej więcej podobnie kształtują się potrzeby dotyczące rodzin wysokiego ryzyka zachorowania na raka jelita grubego.

Programy opieki istnieją od 2003 roku. Jaki jest ich dotychczasowy bilans?
Programy opieki nad rodzinami wysokiego ryzyka rozwoju nowotworów są obecnie elementem Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych. Liczba pacjentów objętych opieką w ramach tych programów wzrasta co roku o około 20-30%. U nieco ponad jednego procenta spośród nich wykrywa się co roku nowotwory - zazwyczaj we wczesnej fazie rozwoju. Dla porównania, w populacji ogólnej częstość występowania nowotworów w porównywalnych grupach wieku wynosi nieco ponad 1 promille. Porównanie tych dwóch wartości najlepiej świadczy o tym, że te programy są potrzebne.

W jaki sposób pacjenci trafiają do programu, dowiadują się o nim? Od swojego lekarza prowadzącego?
Genetyczne poradnie onkologiczne istniejące m.in. we wszystkich regionalnych szpitalach onkologicznych i w Centrum Onkologii prowadzą otwarte poradnictwo genetyczne. Udzielają one wszystkim pacjentom, którzy się do nich zgłaszają, porad dotyczących przewidywalnego poziomu ich ryzyka oraz kwalifikują do programów opieki, a także stwarzają możliwości w przypadkach, gdy istnieją wskazania do wykonania badań nosicielstwa genów predyspozycji. Informację o pracy tych poradni przekazywaliśmy wielokrotnie poprzez środki masowego przekazu. Oczywiście, dość znaczna część pacjentek i pacjentów zgłaszających się do poradni nie ma znacząco zwiększonego ryzyka zachorowania na nowotwory, gdyż np. wystąpienie w rodzinie kilku zachorowań na nowotwory, które nie mają wspólnego podłoża, np. jednego raka żołądka, płuca i szyjki macicy, nie jest efektem dziedzicznych predyspozycji. Kwalifikowanie do grup ryzyka wymaga więc niezbędnego zasobu profesjonalnej wiedzy. W Centrum Onkologii, a także w niektórych innych ośrodkach onkologicznych przeprowadza się dokładne wywiady dotyczące występowania zachorowań na nowotwory m.in. wśród chorych na raka piersi, jajnika i jelita grubego. Ma to istotne znaczenie dla identyfikacji rodzin zwiększonego ryzyka i objęcia ich opieką. Niektóre ośrodki współpracują z lekarzami rodzinnymi, którzy kierują pacjentów z obciążonym wywiadem rodzinnym do onkologicznych poradni genetycznych.

Powiedział Pan Profesor, że nie można dopuścić do sytuacji, by badania genetyczne stały się badaniami komercyjnymi...
Starałem się wyjaśnić to stanowisko już w jednym z wcześniejszych fragmentów naszej rozmowy. Oderwanie badań nosicielstwa mutacji genów predyspozycji od poradnictwa genetycznego i programów opieki może powodować więcej skutków negatywnych niż pozytywnych. W szczególności nosicielstwo mutacji znanych genów występuje tylko w mniejszości rodzin z wysokim, dziedzicznie uwarunkowanym ryzykiem zachorowania. Negatywny wynik badania nosicielstwa genów predyspozycji u ludzi zdrowych, zwłaszcza bez historii wcześniejszych zachorowań na określone typy nowotworów w rodzinie, nie ma praktycznie wartości informacyjnej. Uwaga opinii publicznej skupia się głównie na genach predyspozycji do rozwoju nowotworów złośliwych, natomiast mniej mówi się o dziedzicznych predyspozycjach do zachorowań na chorobę niedokrwienną serca, nadciśnienie, cukrzycę, chorobę Alzheimera, a nawet choroby zakaźne. Uwzględniając liczbę genów predyspozycji do rozwoju chorób, a także częstość występowania dziedzicznie uwarunkowanego zwiększonego ryzyka zachorowań na różne choroby, trudno sobie wyobrazić sytuację, w której równolegle badane będą wszystkie takie geny. Stąd też takie badania są przynajmniej obecnie uzasadnione w przypadkach, w których istnieje rzeczywiście znacząco zwiększone ryzyko zachorowania i gdzie istnieją rzeczywiste możliwości prewencji lub ograniczenia skutków takich predyspozycji.

Mówi się, że genetyka niesie ze sobą ryzyko dyskryminacji ludzi. Ale przecież z tego, co Pan powiedział, jasno wynika, iż wystąpienie mutacji nie daje jeszcze pewności, że jakaś cecha (tu niepożądana) wystąpi.
Jak już wspomniałem, nie tylko w zachorowaniach na nowotwory złośliwe, ale także - i to może nawet w większym stopniu - w zachorowaniach na inne choroby występuje komponenta - zarówno dziedziczna, jak i egzogenna - związana z szeroko rozumianymi czynnikami środowiskowymi, w tym zwłaszcza "stylu życia". Co więcej, niektóre predyspozycje dziedziczne do rozwoju chorób ujawniają się tylko w warunkach niekorzystnych oddziaływań środowiskowych.
W aspekcie genetyki "stygmatyzacja" związana z nosicielstwem mutacji genów, które zwiększają ryzyko zachorowań na różne choroby, jest absurdalna, ponieważ każdy z nas jest nosicielem przynajmniej kilku genów takiej predyspozycji. Odrębnymi zagadnieniami są natomiast zasada świadomej zgody na badania nosicielstwa dziedzicznych mutacji genów i zachowanie pełnej poufności wyników takiego badania, które to zagadnienia są jednoznacznie określone w lekarskich kodeksach etycznych.

Czy podpisałby się Pan pod takim zdaniem, że rozwój genetyki oprócz nowych możliwości niesie ze sobą także zagrożenia?
W ostatnim czasie jesteśmy świadkami ogromnego przyspieszenia w badaniach nad naturą procesów dziedziczności, a także rolą zaburzeń funkcji genów komórkowych w rozwoju wielu chorób. Nie wynika z tego jednak, że znajdujemy się już na progu przełomu, który doprowadzi np. do radykalnej poprawy stanu zdrowia ludzi. Jak dotychczas rozwój genetyki umożliwił ogromny postęp wiedzy o mechanizmach rozwoju wielu chorób, w tym także - a może nawet szczególnie - nowotworowych. Poza omawianymi przez nas problemami poradnictwa genetycznego rysują się też perspektywy wykorzystania tej wiedzy np. w optymalnym, indywidualnym doborze metod leczenia, a także w poszukiwaniu nowych, wybiórczo działających leków. Perspektywy te wymagają jednak weryfikacji w badaniach klinicznych i w praktyce lekarskiej, co może potrwać wiele lat. Dość często mówi się o możliwościach związanych z rozwojem tzw. inżynierii genetycznej, które polegają na bezpośredniej ingerencji w strukturę lub funkcję genomu. W istocie możliwości takich technologii w zastosowaniach medycznych są bardzo ograniczone - nie umiemy jak dotąd naprawiać nawet prostych defektów powstających na podłożu mutacji pojedynczych genów. W dużym stopniu wynika to stąd, że jak dotąd bardzo niewiele wiemy o mechanizmach współoddziaływań wielu różnych genów, które są podstawą wszystkich procesów życiowych. Stąd też ogromne ryzyko manipulacji genetycznych dotyczących ludzkiego genomu.

Dziękuję za rozmowę.

Rozmawiała: Anna Piwowarska

Błękitna wstążka, Nr 23




ANKIETA
(format PDF)