BŁĘKITNA WSTĄŻKA
Strona główna
Adresy poradni

Menu

artykuły

wywiady

badania

przepisy kulinarne

linki




Geny a rak
Tego jeszcze nie było!

Foto
Naukowcy z Pomorskiej Akademii Medycznej, pod kierownictwem profesora Jana Lubińskiego, są autorami spektakularnego odkrycia w dziedzinie onkogenetyki. Szczecińscy badacze odkryli gen odpowiedzialny za 15% zachorowań na raka jelita grubego. Zamysłem twórców odkrycia jest poddawanie testom genetycznym każdej osoby, u której w rodzinie wystąpiły przypadki raka jelita grubego. Dzięki temu co roku w Polsce można będzie uratować życie ok. 1500 osób zagrożonych tą śmiertelną chorobą. Genetycy z PAM mają ogromne doświadczenie w tego typu pracach: już kilka lat temu opracowali test na mutacje w genie BRCA1, odpowiedzialne za raka piersi i jajnika. Niemniej ostatnie odkrycie to wydarzenie na skalę światową. O to, czy genetyka jest przyszłością profilaktyki raka jelita grubego, pytamy profesora Jana Lubińskiego.


Błękitna Wstążka: Chociaż rozwój genetyki nastąpił dopiero pod koniec XX wieku, ta dziedzina nauki dostarcza nam cennych informacji na temat dziedziczenia ryzyka nowotworów – w tym nowotworów jelita grubego. Panie profesorze, które geny są w tym wypadku szczególnie złośliwe?
Prof. Jan Lubiński: Do tej pory było tak, że na podstawie danych – głównie rodowodowych – mogliśmy identyfikować ludzi, u których ryzyko zachorowania jest wysokie. Na podstawie analizy rodowodu – tego, co się wydarzyło w rodzinie – oraz opierając się na danych klinicznych, mogliśmy zdiagnozować dwie zasadnicze sytuacje. Pierwsza to tzw. zespół Lyncha (rak rozwijający się bez wcześniej powstałej polipowatości jelita grubego – red.). Polega on na tym, że w rodzinie występują nowotwory: rak jelita grubego i trzonu macicy. Takich przypadków jest w Polsce ok. 7-8% wśród kolejnych raków jelita grubego. Przyczyną są tu najczęściej zmutowane geny MSH2 i MLH1, o tzw. wysokiej penetracji – czyli wysokim ryzyku raka. Osoba, u której dochodzi do zmian w takim genie, ma wyższe prawdopodobieństwo zachorowania o 50-80%. Prawda jest taka, że owe badania genetyczne w zasadzie wspierały tylko diagnostykę opartą głównie o dane rodowodowe. Drugą grupą były takie przypadki raka jelita grubego, które powstawały na bazie polipowatości gruczolakowatej rodzinnej. U chorego w jelicie grubym rozwijają się setki, a nawet tysiące polipów. Główną przyczyną jest mutacja genu APC. Przypadki te stanowią przyczynę ok. 1% wszystkich kolejnych raków jelita grubego. Czyli – proszę zauważyć – po zsumowaniu polipowatości z zespołem Lyncha mamy na razie 8-9% nowotworów. Następnie grupę ok. 10-11% stanowią takie sytuacje, gdy w rodzinie wystąpił wcześniej rak jelita grubego, a brak cech zespołów Lyncha czy polipowatości. Wiemy, że rodzina ta jest w grupie zwiększonego ryzyka. Wszystkie te czynniki dają nam blisko 20% zdarzeń, które można było do tej pory rozpoznać. Dotychczas badania genetyczne stanowiły kombinację danych rodowodowych i danych klinicznych. Badanie molekularne służyło głównie do tego, aby potwierdzić podejrzenia, jak również do tego, aby część osób wykluczyć z grupy zwiększonego ryzyka. Kiedy jakaś mutacja krąży po rodzinie w genie MSH2, MLH1 czy APC, oznacza to, że co druga osoba zachoruje, a połowa krewnych nie. Gdy znamy ten marker, tę mutację, która powoduje zaburzenia w rodzinie, wówczas można część osób wykluczyć z grupy zwiększonego ryzyka. I to jest jedna korzyść, która wypływa z badań DNA. Druga jest taka, że czasami celowy jest inny sposób operowania, bardziej radykalny (u pacjentów, którzy są nosicielami mutacji). Jeżeli jest to mutacja w genie MSH2 albo MLH1, to zamiast wycięcia guza i kawałków otaczającej go zdrowej tkanki wycina się całe jelito grube, ponieważ istnieje duże ryzyko drugiego pierwotnego raka na innym jego odcinku. W takich wypadkach operacja powinna być modyfikowana. U kobiet po okresie menopauzalnym, jeśli lekarz już „wchodzi” do brzucha, dodatkowo zalecane jest wykonanie profilaktycznej histerektomii. Dlaczego? Bo jest zwiększone ryzyko raka trzonu macicy. Dlatego warto wiedzieć, kto jest nosicielem mutacji.

Błękitna Wstążka: Co oznacza w praktyce pańskie odkrycie dla pacjentów?
Prof. Jan Lubiński: To, co teraz się wydarzyło, to taka sytuacja, że nagle mamy gen odpowiedzialny za następne 15% raków jelita grubego. Dotyczy to ludzi powyżej 50. roku życia. U osób tych trzeba by wykonywać kolonoskopię raz na 5 lat. Dlatego tak ważne jest, aby zdiagnozować mutacje w genie, które są przyczyną ryzyka.

Błękitna Wstążka: Kolonoskopia to doskonała metoda, aby zapobiec rakowi jelita grubego albo skutecznie go leczyć dzięki rozpoznaniu we wczesnej fazie.
Prof. Jan Lubiński: Wziernikowanie jelita grubego na etapie bezobjawowym pozwala wykryć polipy. Jeśli się je usunie, likwiduje się stan przedrakowy. W czasie oglądania jelita grubego widzimy polipy i usuwamy je szczypczykami. I nie ma stanu przedrakowego. Wykazano, że na przykład u chorych z zespołem Lyncha wyjściowe ryzyko spada z 80% do 30%. Prawda, że duże osiągnięcie? Pozostałe 30% przypadków wykrywanych jest w najwcześniejszej fazie rozwoju klinicznego, czyli są to bardzo wczesne nowotwory. Niektóre nowotwory nie rozwijają się bowiem z polipa, ale śródściennie. Owe śródścienne raki to przypadki, które również można wcześnie wykryć przez kolonoskopię. Wtedy efektywność leczenia jest bliska 100%.

Błękitna Wstążka: Dlaczego więc się jej nie robi?
Prof. Jan Lubiński: Można się umówić, że wykonujemy kolonoskopię raz na dwa lata. Problem raka jelita grubego byłby praktycznie rozwiązany. Ale tego się nie robi. Dlaczego? Po pierwsze koszt takiego masowego leczenia wyniósłby kilkaset milionów złotych rocznie. Tego nie udĽwignie polska służba zdrowia. Po drugie to żadna przyjemność mieć kolonoskopię. To traumatyczne badanie. Pacjent musi mieć rzeczywistą motywację, żeby się jej poddać, a państwo musi mieć pieniądze. Po trzecie mówimy o raku jelita grubego jako o jednej chorobie. Tak naprawdę te raki są różne. Nowotwory, które występują u pacjentów z mutacjami MSH2 i MLH1, czyli związane z tzw. zespołem Lyncha, są rozpoznawane średnio w wieku 45 lat. Jeśli zatem rozpocznie się kolonoskopię w wieku 50 lat, jest już za póĽno. W polipowatości rozwój raka rozpoczyna się jeszcze wcześniej. To nieprawda, że rak jelita grubego to jedna choroba. To objaw dla bardzo wielu różnych chorób. Dopiero dokładne poklasyfikowanie pozwala na określenie grup ryzyka i ewentualne konsekwencje faktu, że ktoś ma mutację w genie MSH2, MLH1, APC albo w genie, o którym teraz mówimy.

Błękitna Wstążka: Jak się nazywa ten gen?
Prof. Jan Lubiński: Będziemy to mogli powiedzieć 1 marca, po publikacji prac w Cancer Research.

Błękitna Wstążka: Pana odkrycie może uratować życie średnio 1500 osobom w Polsce.
Prof. Jan Lubiński: Dlatego to takie ważne, aby geny badać. Tworzymy grupy wysokiego ryzyka, a dodatkowo jeszcze te grupy ryzyka dzielimy na podgrupy. Tym sposobem, mając takie narzędzie, możemy w sposób niesamowicie skuteczny wyeliminować raka jelita grubego jako przyczynę zgonu. Po pierwsze tych raków będzie mniej, a po drugie nie powinny być one przyczyną zgonu. To niesamowita historia, że wyjściowo mamy bardzo wysokie ryzyko, a dzięki naszym testom dany człowiek najprawdopodobniej nie zachoruje bądĽ – gdyby jednak tak się stało – nie umrze z powodu raka jelita grubego. Paradoksalnie więc jest w lepszej sytuacji niż osoby z grup niskiego ryzyka. Pamiętajmy, że ryzyko zachorowania populacyjne u przeciętnego Kowalskiego wynosi 2-3%.

Błękitna Wstążka: Testy genetyczne stwarzają kolosalne oszczędności dla państwa.
Prof. Jan Lubiński: Obliczaliśmy, że nawet takie stosunkowo drogie testy jak dla MSH2 i MLH1 tak naprawdę powodują zmniejszenie kosztów przeznaczanych na leczenie onkologiczne. W naszym województwie robiono populacyjny skrining, którym objęto ponad 80% osób. Od 1.258 tysięcy członków niegdysiejszej Zachodniopomorskiej Regionalnej Kasy Chorych zebraliśmy ankiety o występowaniu zachorowania w rodzinie. „Wyłapywaliśmy” wówczas zespół Lyncha. Obliczyliśmy, że koszt zapobiegnięcia chorobie wynosił niecałe 10 tys. złotych, a koszt leczenia raka jelita grubego – ok. 20 tys. Czyli, proszę zauważyć, jaka to oszczędność, nawet biorąc pod uwagę fakt, że prowadzone badania należały do bardziej kosztownych. Testy, o których teraz mowa, są tanie. Określenie tych grup ryzyka daje nieprawdopodobne konsekwencje ekonomiczne dla państwa. Proszę sobie wyobrazić, że wystarczy, iż ryzyko jest zwiększone dwa razy. Co to oznacza? To, że populacja polska zmniejsza się dwukrotnie. Z 40 milionów mamy 20. Nagle te badania stają się realne. To, co tutaj robimy, to walka, aby opracować jak najszybciej ten materiał dla wszystkich wypadków raka jelita grubego.

Foto


Błękitna Wstążka: Kiedy państwa test ma szansę wejść w życie?
Prof. Jan Lubiński: O, myślę, że już wkrótce. Na razie wykonujemy go w ramach prowadzonego programu. Tak naprawdę przejście do diagnostyki codziennej powinno nastąpić błyskawicznie. Pewnie na razie niestety będzie to badanie odpłatne. Czynimy starania, aby uzyskać środki na to badanie z funduszu zdrowia.

Błękitna Wstążka: Ile kosztuje wykonanie testu?
Prof. Jan Lubiński: Około kilkudziesięciu złotych. Nie robiliśmy jeszcze dokładnej kalkulacji ekonomicznej, ale już teraz widać, że to z pewnością będzie się opłacało.

Błękitna Wstążka: Czy pacjenci już teraz mówią, że idą wykonać „test Lubińskiego”?
Prof. Jan Lubiński: Nigdy do głowy by mi nawet nie przyszło takie skojarzenie. Trzeba sobie powiedzieć jasno, że oczywiście strategiczne ustawienie całego zespołu, kierunku badań itd. to moja robota. Ale potem trzeba wszystko mozolnie rozpracowywać, a to już praca całego zespołu. Pierwszym autorem pracy jest doktor Kurzawski, obserwację tak naprawdę zrobiła doktorantka Janina Suchy. WyraĽnie pragnę podkreślić, że to wszystko nie są wyłącznie moje zasługi, robię to razem z kolegami.

Tabela


Błękitna Wstążka: Jak doszło do odkrycia?
Prof. Jan Lubiński: Badaliśmy zespół Lyncha i szukaliśmy genu dla tego zespołu w przypadkach, w których nie mogliśmy wykryć mutacji genu MSH2 i MLH1. Jako kontrolę wzięliśmy kolejne przypadki raka jelita grubego. Nagle zauważyliśmy, że w kontroli jest bardzo dużo zmian w pewnym genie. Przychodzi pani Joasia i mówi: panie profesorze, proszę zobaczyć, ile w tej grupie mutacji.

Błękitna Wstążka: Ile lat trwały badania?
Prof. Jan Lubiński: Praca nad genem trwała bardzo krótko, może kilka miesięcy. Ale nie można do tego dojść, jeśli nie ma całego systemu. Jego opracowanie trwało od początku lat 90.

Błękitna Wstążka: Jak odbywa się badanie?
Prof. Jan Lubiński: Pobieramy krew, badamy DNA i stwierdzamy obecność mutacji w genach lub ich brak.

Błękitna Wstążka: Czy sądzi pan, że publiczna służba zdrowia wykorzysta zdobycze genetyki?
Prof. Jan Lubiński: Myślę, że tak. Korzyści, jakie z tego wynikają, są tak oczywiste, że nie wyobrażam sobie sytuacji, iż można je zaprzepaścić.

Błękitna Wstążka: Od dawna pracuje pan nad nowotworami?
Prof. Jan Lubiński: Nad nowotworami dziedzicznymi zacząłem pracować na początku lat 90. Pierwszą w Polsce Onkologiczną Poradnię Genetyczną powołaliśmy w 1992 roku. Wtedy nie mieliśmy tak dobrych warunków lokalowych jak teraz. Pracowaliśmy w piwnicach, gdzieś przy prosektorium. To było coś niesamowitego. Przypomnę, że w 1992 roku jeszcze nie znano genów. Geny dla zespołu Lyncha odkryto bodajże w 1994 lub 1995 roku. Studiując literaturę – warto ją studiować! – wiedziałem, że takie odkrycie musi nastąpić. Wielu mówiło, że co z tego, iż coś odkryjecie, skoro to i tak nie może pomóc pacjentom. Nieprawda, wiele można pomóc! Proszę spojrzeć na to zdjęcie za panią (zdjęcie na stronie 2). To pacjentka, którą poznałem w 1994 roku – wtedy, gdy jeszcze „nie było” genów. Osoba ta żyje do dzisiaj dzięki naszemu programowi. Pierwsza pacjentka w Polsce z rozpoznanym zespołem Lyncha, właściwie operowana. Jej matka w wieku czterdziestu paru lat (typowy zespół Lyncha!) zmarła na raka jelita grubego, siostra zachorowała w podobnym wieku. Choroba została właśnie tutaj rozpoznana. Pan po prawej stronie to docent Kładny, który wówczas robił tu habilitację. Pracował pod moim kierunkiem – „dałem” mu do zbadania zespół Lyncha. Ta pani była akurat jego pacjentką. Stwierdziliśmy, że jeśli chorowała matka i siostra, jest duże ryzyko, że rak jelita grubego zaatakuje też ją. Namawialiśmy na kolonoskopię. Początkowo nie chciała się zgodzić, ale w końcu – dzięki namowom córki – poddała się badaniu. Wykryło ono raka jelita grubego umiejscowionego na rubieżach jelita, bo w kątnicy. Był to bezobjawowy rak jelita grubego. Dopiero po roku wykryliśmy u niej mutację w genie MSH2. To pierwszy taki przypadek w Polsce. Potem w 1997 roku UICC – międzynarodowa organizacja do walki z rakiem – postanowiła, że zacznie stymulować świat do wnoszenia postępu w wykrywaniu nowotworów rodzinnych. Wówczas w Europie Wschodniej nie było nikogo, kto mógłby się tym zająć. Ja byłem wtedy jedynym człowiekiem. Poprosili mnie, żebym był reprezentantem na Polskę i Europę Wschodnią. Wkrótce doprowadziłem do tego, żeby w każdym województwie była onkologiczna poradnia genetyczna. JeĽdzili do nich często moi asystenci, aby konsultować przypadki.

Błękitna Wstążka: Czy genetyka to przyszłość profilaktyki raka jelita grubego?
Prof. Jan Lubiński: Wierzę, że w ciągu pięciu lat „złapiemy” markery ponad 90% przypadków raka jelita grubego. Myślę, że stanie się tak przy dużym wkładzie szczecińskiego zespołu. Pracujemy już nad genami odpowiedzialnymi za nowotwory żołądka, piersi, jajnika, prostaty, krtani. O tym będzie pani pisała na łamach „Błękitnej Wstążki”. Myślę, że za parę lat zakres tematyki tego pisma zdecydowanie przechyli się w stronę profilaktyki.

Błękitna Wstążka: Bardzo bym sobie tego życzyła.
Prof. Jan Lubiński: Jedynym, o czym będzie pani pisała na łamach „Błękitnej Wstążki”, będą geny albo to, aby wprowadzić w życie odpowiednie programy populacyjne. Żeby każdy mógł wykonać odpowiedni test i określić swój poziom ryzyka.

Błękitna Wstążka: Skąd u pana takie zainteresowanie rakiem jelita grubego? To taki niemedialny nowotwór.
Prof. Jan Lubiński: Rak jelita grubego niemedialny? Przeciwnie! Ja lubię raka jelita grubego – w tym sensie, że tutaj można wyeliminować chorobę bez znaczącego pogorszenia jakości życia pacjenta. To jest fantastyczne. A genetyka faktycznie wnosi tu zdecydowanie nową jakość. To, co myśmy odkryli, to przełom polegający na tym, że za pomocą testu DNA można zidentyfikować grupę podwyższonego ryzyka nawet wśród osób, u których do tej pory w rodzinie nic się nie działo. To przełom. Tego do tej pory nie było.


Rozmawiała Joanna Zygadło

Błękitna wstążka, Nr 13 specjalny




ANKIETA
(format PDF)


JAK Z RAKIEM
W POLSCE
WALCZONO


Coś podobnego!